我国的医保实施社会统筹与个人相结合的原则,每个人的医保都有两个账户,一个是统筹账户,一个是个人账户,医疗保险费也由用人单位和职工个人共同缴纳。
其中,公司给我们缴纳的医保一部分放到统筹账户中,一部分放到我们的个人账户中,划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区确定。而我们个人缴纳的部分则全部放到个人账户中。
统筹基金账户和个人账户有什么区别呢?
他们支付的范围是有区别的,统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。
医疗保险中断期间不享受医疗报销等一切医保待遇。同时,女性需交够20年、男性需交够25年,退休了才能享受终身。那么,哪些医药费可以报销呢?
参保人员可持医保卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药,其医药费用可用卡直接结算。其中,购药时不计入社会统筹,全部由个人账户支付,如果个人账户金额用完,可以用现金支付。
如果在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合急诊、转诊等规定条件外,是不能用医保支付的。
医疗报销主要涉及到3个方面:
1.药品目录
医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能用医保按规定支付。超出部分,无法用医保支付。
比如说,你想使用进口药,那是不给予报销的。因为进口药不在医保报销的药品目录上。所以,为了确保能够报销,在医生开药的时候,最好提前咨询医生这些药是否可以报销。
2.起付线
对符合医保支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,超过起付标准以上的部分,才能由统筹基金按比例支付。
而起付线各地标准不同,一般为上年度全市职工年平均工资的10%。比如小A所在地起付线为1500元,那么小A当年去医院看病所花费的医疗费要超过1500元时才能报销,假如一共花了2000元,则超过的500元可以报销,若报销比例为90%,那么最后医保可以报销的金额为450元。
3.“封顶额”
医保报销并不是一直无限的一直按照比例这么报下去的,每个地区,对门诊、住院、大病等都有一个“封顶额”,在起付线和“封顶额”的范围内是可以报的,如果超出去了,就需要自己付了。
所以,你知道为什么医疗报销的钱总比你想象中的要少了吧。